Anmeldeformular für Erlebniswochen und Wochenenden

Hier finden Sie das Anmeldeformular für die Teilnahme als Gast an unseren Erlebniswochen- und Wochenendangeboten. Beachten Sie diese wichtigen Punkte:

Lesen Sie bitte die Allgemeinen Bestimmungen, sie sind ein integrierender Bestandteil unseres Angebots.
Wir sind uns bewusst, dass das untenstehende Anmeldeformular umfangreich ist, wir benötigen jedoch alle diese aktuellen Informationen für die Durchführung der Angebote.
Beschaffen Sie sich unbedingt alle benötigten Informationen bevor Sie mit dem Ausfüllen beginnen. Die Pflichtfelder sind mit einem Stern (*) markiert. Tipp: Längere Text-Eingaben in einem separaten Dokument (z.B. Word) vorbereiten und anschliessend in das betreffende Feld hineinkopieren.
Falls Sie Ihre Anmeldung später auf weitere Termine erweitern möchten, reicht es, uns dies per E-Mail oder Telefon (044 482 73 63) mitzuteilen. Dasselbe gilt für allfällige Abmeldungen.

Anmeldung Erlebniswochen und Wochenenden

Ich akzeptiere die obenerwähnten allgemeinen Bestimmungen:*

Meine Anmeldeinformationen werden der Leitung mitgeteilt. Bei einer definitiven Teilnahme erhält auch die zugeteilte Assistenzperson diese Angaben. Nach der Teilnahme werden Name, Adresse, AHV-Nummer und Geburtsdatum dem Bundesamt für Sozialversicherungen sowie der Stiftung Denk an mich bekannt gegeben.

Ich bin mit der obenerwähnten Verwendung meiner Angaben einverstanden:*

Mitgliedschaft bei der Vereinigung Cerebral Zürich:*

Ich bin selber Mitglied

Ich möchte Mitglied werden bei möglicher Teilnahme

Ich möchte in jedem Fall Mitglied werden

Ich bezahle einen Aktivitätenbeitrag von CHF 100.– (1x pro Jahr)

Meine Eltern sind oder meine gesetzliche Vertretung ist Mitglied...

...Name der Eltern bzw. des gesetzl. Vertreters:

E R L E B N I S W O C H E N – 2020

Erlebniswoche für Kinder in Melchtal:

ABGESAGT

Erlebniswoche für Erwachs. in Berlingen:

ABGESAGT

Erlebniswochen für Erwachs. in Saas-Grund:

ABGESAGT

Erlebniswochen für Erwachs. in Lenzerheide:

ABGESAGT

Erlebniswoche für Kinder in Richterswil :

Anmelden für 1. – 8.8.2020 (CHF 600.– / 800.–)

Erlebniswoche für Erwachs. in Zürich:

Anmelden für 22. – 29.8.2020 (CHF 1000.–)

Erlebniswoche für Kinder in Wildhaus:

Anmelden für 3. – 10.10.2020 (CHF 550.– / 750.–)

W O C H E N E N D - A N G E B O T – 2020

(Erwachsene: CHF 210.–, Kinder: CHF 180.– pro Wochenende)

Anmelden für:

Wochenende für Kinder – Maur – 5./6.9.2020

Wochenende für Kinder – Maur – 12./13.9.2020

Wochenende für Kinder – Maur – 7./8.11.2020

Wochenende für Erwachs. – SKB – 14./15.11.2020

Wochenende für Erwachs. – SKB – 21./22.11.2020

Wochenende für Kinder – SKB – 5./6.12.2020

T E I L N E H M E R / I N (Gast)

Anrede:*

Frau

Herr

Vorname:*

Nachname:*

Strasse und Nummer*

Postleitzahl und Ort:*

Telefon(e):*

E-Mail:

Geburtsdatum:*

AHV/IV-Nummer:*

Krankenkasse:*

Hausarzt:*

GESETZLICHE VERTRETUNG (Eltern oder Beistand mit Finanzkompetenz)

(zwingend bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren)

Vorname und Nachname:

Strasse und Nummer:

Postleitzahl und Ort:

Telefon(e):

E-Mail:

ADMINISTRATIVE ANGABEN

Rechnung an (wirkt sich auch auf künftige Mitgliederrechnungen aus!):*

Teilnehmer

Gesetzliche Vertretung

Kontaktperson

Notfall-Kontakt (muss während der Teilnahme 24h erreichbar sein):*

Gesetzliche Vertretung

Kontaktperson

HINWEIS: Die definitive Teilnahmebestätigung und weitere Informationen zur Durchführung werden an ALLE in dieser Anmeldung aufgeführten E-Mail-Adressen gesendet.

K O N T A K T P E R S O N (zwingend falls oben angeklickt, sonst optional)

Vorname und Nachname:

Strasse und Nummer:

Postleitzahl und Ort:

Telefon(e):

E-Mail:

ANGABEN ZUR TEILNEHMENDEN PERSON

1 – Behinderung:*

Cerebral Parese (CP)

Andere Körperbehinderung

Sehbehinderung

Hörbehinderung

Geistige/psychische Behinderung

Andere Behinderung

Nähere Bezeichnung der Behinderung(en) für eine optimale Betreuung:*

2 – Kommunikation:*

Ich kann fliessend sprechen

Ich spreche undeutlich und/oder langsam

Ich nutze Gebärdensprache

Ich kommuniziere über die Augen

Ich kommuniziere mit Tafeln/Sprachbüchern/Computer

Ich spreche oder verstehe kein Deutsch

Weitere Informationen zur Kommunikation/Sprache:

3 – Mobilitätshilfen (welche ich für das betreffende Angebot mitnehmen werde):*

Elektrorollstuhl

Handrollstuhl

Kopfstütze zu Rollstuhl

Keine oder andere

Andere Mobilitätshilfen (die ich mitnehme):

4 – Abonnemente:*

Ich habe ein General-Abo (GA)

Ich habe ein Halbtax-Abo

Ich habe eine Begleiterkarte

Ich habe kein SBB-Abo

Weitere Hilfsmittel:

6 – Essen und Trinken:*

7 – Schlafen:*

8 – Krankheiten/Beschwerden:

9 – Medikamente:*

10 – Übrige Angaben für die Betreuung:

11 – Betreuung bevorzugt durch:

weibliche Person

männliche Person

keine Präferenz

12 – Darf Cerebral Zürich Fotos der teilnehmenden Person in ihren Medien (Internet, Brochüren, Tagebuch etc.) verwenden?*

Nein

Bemerkungen:

E-Mail-Adresse für die automatische Eingangsbestätigung dieser Anmeldung:*

Bitte prüfen Sie vor dem Absenden nochmals die Vollständigkeit und Korrektheit der gemachten Angaben.

Geben Sie dem Formular etwas Zeit die Daten hochzuladen. Verbleibt das Formular auf dem Bildschirm, durchsuchen Sie es bitte auf Meldungen (in rot).

Abschliessend gelangen Sie auf eine Antwortseite welche Sie bitte für Ihre Akten ausdrucken wollen.

Privatsphäre: Die Angaben auf diesem Formular werden über eine verschlüsselte Verbindung an Cerebral Zürich übermittelt, vertraulich behandelt und ausschliesslich für die Organisation und Durchführung des betreffenden Angebots verwendet.

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